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Salud reproductiva, interculturalidad y ciudadanía.

Carmen Yon *

Sistemas explicativos sobre el cuerpo y la salud e intervenciones en salud reproductiva [2]

Introducción

Durante la segunda mitad de los 90, se han desarrollado en el Perú al menos una decena de estudios [3] que abordan como tema central o complementario, los sistemas explicativos y las prácticas de salud reproductiva de las mujeres de diversas culturas y etnias del Perú. La mayoría de estas investigaciones han tenido como propósito incorporar las perspectivas de las mujeres rurales del ande y la amazonía en el diseño e implementación de las intervenciones de salud reproductiva, siendo uno de sus principales objetivos comprender desde una perspectiva émica sus teorías, concepciones y conocimientos sobre el cuerpo y la salud. Estos estudios han abarcado, entre otros aspectos: la etiología de las enfermedades, las diferentes partes del cuerpo y su funcionamiento durante los procesos reproductivos y el modo en que se producen y explican los problemas asociados con éstos.

En esta ponencia no vamos a dar cuenta del impacto de las investigaciones realizadas en las políticas y programas, pues no se cuenta con suficientes elementos para ello o se trata de iniciativas aún no concluidas. Nuestra finalidad es problematizar, a la luz de los resultados de los estudios, algunos de los supuestos que suelen estar presentes en los modelos de intervención y los discursos hegemónicos dirigidos a mejorar la salud reproductiva de la población de las zonas rurales, especialmente las mujeres. Estos supuestos ponen especial énfasis en la falta de conocimientos biomédicos de la población y en las brechas culturales que la separan del sistema oficial de salud para explicar las razones por las cuales no acuden a los servicios de salud. La vigencia de estas ideas habría cobrado mayor fuerza debido a que en los últimos años se han hecho esfuerzos importantes por mejorar la cobertura y la capacidad operativa de los servicios de salud sin haber logrado necesariamente un incremento de la demanda en las zonas más pobres.

Estando convencidas de la importancia de los supuestos mencionados, pensamos que los estudios realizados nos permiten identificar de manera más precisa los términos en los que se dan las denominadas "brechas culturales" y el peso que estas tienen en el acceso a los servicios de salud, lo que tiene consecuencias tanto a nivel de los conocimientos que se manejan sobre el tema, como del diseño de las políticas y programas de salud sexual y reproductiva. Los estudios en mención evidencian la necesidad de no focalizar nuestra mirada sólo en la población, sino también en considerar como objeto de estudio a los proveedores y el sistema de salud oficial, así como a las relaciones que ellos establecen con la población y otros sistemas de salud locales.

Los objetivos de esta ponencia son dos: a) realizar una suerte de balance de los resultados de los estudios realizados por Manuela Ramos a través del proyecto ReproSalud en comunidades andinas sobre los sistemas explicativos de las mujeres quechuas y aymaras y su relación con el sistema de salud oficial; y b) retomar algunas reflexiones de los debates sobre ciudadanía para analizar las implicancias de estos hallazgos respecto a las intervención en salud reproductiva en contextos culturalmente diversos y de exclusión social. El texto está dividido en cuatro partes: La primera parte está dedicada a aspectos metodológicos y a una muy breve presentación del proyecto. En la segunda parte reseñamos los aportes de los estudios referidos. En la tercera parte evidenciamos la existencia de otros aspectos, adicionales a las denominadas brechas culturales, que median de modo importante el acceso de las mujeres a los servicios del sistema de salud oficial. La cuarta parte contiene las conclusiones de la ponencia y propone algunos elementos para una re-lectura de los hallazgos de los estudios sobre sistemas explicativos en un marco del reconocimiento del ejercicio de los derechos ciudadanos de personas y pueblos culturalmente distintos.

ReproSalud y las investigaciones en las que se basa este texto

El proyecto Salud Reproductiva en la Comunidad (ReproSalud) es un convenio entre el Movimiento Manuel ramos, la ONG Alternativa y USAID, que se viene implementando en el Perú desde 1995. Es una iniciativa innovadora en el ámbito de la salud y los derechos reproductivos, que busca promover mejoras en la salud reproductiva de las mujeres rurales y periurbanas a través del empoderamiento individual y colectivo. Enfoca su trabajo en aquellos aspectos estructurales que impiden la utilización de servicios y otras intervenciones en salud, dentro de los cuales se ubican las inequidades de género y la falta de autonomía de las mujeres para tomar decisiones reproductivas, así como las distancias y jerarquías culturales y sociales entre las mujeres y los servicios de salud. Esta aproximación potencia y complementa las estrategias de provisión de servicios que se están llevando a cabo por el Ministerio de Salud, organizaciones no gubernamentales y otras agencias donantes. Asimismo, aporta a la implementación de los acuerdos de las Conferencias del Cairo y Beijing, relativos al empoderamiento de las mujeres y el logro de la equidad de género (Feringa, 1997). Se ha implementado en 91 distritos de 8 departamentos de la sierra y selva del país e involucró hasta agosto de 2001 a más de 80 mil mujeres y 40 mil varones.

La información contenida en este documento proviene fundamentalmente de 185 autodiagnósticos en salud reproductiva realizados por 3,100 mujeres quechuas y aymaras, las cuales pertenecen a las organizaciones comunitarias de base contrapartes del proyecto ReproSalud en cuatro departamentos de la sierra del Perú: Puno, Ancash, Ayacucho y Huancavelica. Los autodiagnósticos son procesos de investigación participativa que permiten generar conocimientos sobre la vida y la salud reproductiva de las mujeres desde sus propias lógicas de pensamiento. A la vez, son procesos educativos que promueven que las mujeres de las organizaciones comunitarias de base ejerciten y desarrollen sus capacidades para reflexionar, expresarse y tomar decisiones acerca de los problemas que consideran más importantes. Se realizan en cinco sesiones con grupos de 15 a 25 mujeres. Se emplean, de modo creativo, un conjunto de técnicas cualitativas y participativas, las mismas que se desarrollan en plenarias y en grupos pequeños de mujeres ( 5 a 6 participantes). En la primera sesión se busca generar una reflexión sobre la vida de las mujeres de la comunidad, para lo cual se solicita a las mujeres que elaboren, en grupos, la historia de una niña que nace en la comunidad, desde su nacimiento hasta su vejez. Asimismo, se busca identificar sus conceptos de bienestar y salud, para lo que se trabaja en plenaria la pregunta "¿cómo es una mujer feliz?". La segunda sesión se propone conocer las concepciones y conocimientos de las mujeres sobre los procesos de salud reproductiva (menstruación, embarazo, parto, menopausia). Se les solicita a las mujeres que reflexionen y describan los procesos reproductivos, incluyendo sus experiencias, conocimientos y concepciones sobre anatomía y fisiología. Para que las mujeres reflexionen y expresen gráficamente sus concepciones sobre los procesos fisiológicos de su cuerpo, se realiza un ejercicio que consiste en dibujar los órganos y procesos en un chaleco de papel o una camiseta de algodón. En la tercera sesión se busca que las mujeres reflexionen sobre sus problemas de salud reproductiva, los identifiquen y seleccionen, de acuerdo al criterio de frecuencia. Con esta finalidad se elabora una lista en base a sus experiencias y luego ésta se completa por medio de una consulta a la comunidad (cada una de las participantes del autodiagnóstico pregunta a varias vecinas y parientes). Finalmente, se reúnen en grupos para profundizar sobre las características y tratamientos de los problemas de salud reproductiva más frecuentes. En la cuarta sesión, las mujeres, reunidas en grupos, analizan los cinco problemas más frecuentes de acuerdo a su nivel de gravedad. Luego, mediante votación individual, seleccionan cuál de todos ellos consideran como más importante y desean enfrentar con el apoyo de ReproSalud. En la quinta y última sesión, las mujeres expresan sus experiencias y conocimientos acerca del problema seleccionado y cómo lo enfrentan. Con este propósito, las mujeres, reunidas en plenaria, elaboran un árbol, donde el tronco representa el problema, las raíces las causas y los frutos las consecuencias del mismo. Finalmente, se dividen en grupos y elaboran un mapa donde indican las rutas y recursos que utilizan para enfrentar el problema.

También incluimos algunos de los resultados de los estudios cualitativos complementarios a los autodiagnósticos que se realizaron en el marco de ReproSalud para profundizar y cubrir la agenda de investigación que éstos nos plantearon. Estos estudios fueron: "Salvarse o no salvarse, embarazo, parto y puerperio y complicaciones asociadas" (Diez, 1998); "Significados y prácticas sobre los descensos vaginales" (Fuller, 1998); "Preferencias Reproductivas y Anticoncepción: hablan las mujeres andinas" (Yon, 2000); "Tendiendo puentes: Calidad de atención desde la perspectiva de las mujeres rurales y los prestadores de salud" (Anderson, 2001).

Hacemos además referencias puntuales a investigaciones llevadas a cabo por otras personas e instituciones, que desde similares o diferentes perspectivas, abordan la salud sexual y reproductiva en comunidades rurales del área andina.

1. SISTEMAS EXPLICATIVOS ANDINOS Y BIOMEDICINA

Las explicaciones de las mujeres sobre lo que significa estar sana y sus problemas de salud reproductiva dan cuenta de una "teoría del cuerpo" en la que podemos encontrar algunos factores constantes que serían diferentes y a veces opuestos a los de la biomedicina (lo que no niega su coexistencia). Esta teoría del cuerpo se caracteriza por una visión holística de la salud o totalizadora del mundo, la cual involucra la relación con el grupo social, con la naturaleza y con lo sobrenatural, e incluye lo fisiológico y psicológico; la noción de multicausalidad etiológica fuertemente influenciada por la relación con lo sobrenatural y la organización de la vida social y económica de las familias rurales en un contexto de pobreza; así como por la búsqueda de equilibrio térmico y de los fluidos esenciales del cuerpo, como la sangre.

Sin embargo, el sistema médico andino se revela como crecientemente ecléctico (Anderson, 2001), siendo evidentes las huellas de su coexistencia con el sistema biomédico y las instituciones públicas o privadas portadoras de otros sistemas explicativos (escuela, ONGs, etc.). Esto ocurre en el contexto del largo período de convivencia de la cultura andina y la cultura urbana, criolla o "mestiza", que ha dado lugar a sincretismos sobretodo en los aspectos religiosos, la migración, la diversificación de actividades económicas alternas al trabajo agrícola en la unidad doméstica, la expansión de los medios de comunicación, la educación, los servicios de salud, la presencia de proyectos de desarrollo de diversa índole en áreas rurales, entre otros factores.

Aproximarnos a los sistemas explicativos de las mujeres andinas nos ha remitido así a sus interacciones con el sistema biomédico, ya que no hallamos sistemas de explicación "puros", sino más bien una combinación de elementos de ambos. Sobretodo en lo que respecta a la anticoncepción, el embarazo y el parto, se han introducido conocimientos y términos biomédicos. Hay algunos conocimientos del sistema biomédico que tanto mujeres como varones andinos ya poseen y manejan adecuadamente (según este sistema). En las pruebas de conocimientos que se aplicaron hasta abril del 2001 en el proyecto ReproSalud, encontramos que en el pre-test (antes del inicio del proceso educativo), las mujeres obtuvieron un promedio de 34 puntos sobre 100 respecto al tema de la "regla blanca" (descensos), de 31 puntos en el caso del tema de "Muchos hijos" y anticoncepción y de 51 puntos en el caso del tema del embarazo, parto y puerperio, que es el que más conocen. Sus parejas obtuvieron en promedio, calificativos ligeramente mayores en el caso de la regla blanca: 44 y el tema de muchos hijos y anticoncepción: 45, pero éstos fueron un poco menores en el caso del embarazo, parto y puerperio: 46 puntos.

Sin embargo, esta incorporación de conocimientos de la biomedicina se da también de una manera bastante variada y no siempre se evidencia una apropiación de ellos. Así, el estudio de Diez (1998) muestra que en relación al embarazo, parto y puerperio hay una mezcla de conocimientos de ambos sistemas, muchas veces poco coherente, siendo las fuentes de información también diversas: la familia, los parteros y especialistas tradicionales, la capacitación de múltiples ONGs o el Ministerio de Salud, las amigas y amigos en el colegio, los maestros o la televisión. De modo similar ocurre con la explicación de la concepción la anticoncepción, como veremos en el siguiente acápite.

De otro lado, no existe una homogeneidad, sino por el contrario, pueden apreciarse múltiples variantes en los sistemas explicativos, lo que estaría relacionado con la poca consolidación de un sistema explicativo común. Esto último sería expresión de un panorama cambiante, el cual varía según las heterogeneidades entre las mujeres andinas y las situaciones que ellas enfrentan (Diez, 1998; Yon, 2000; Anderson, 2001).

A continuación abordaremos como se expresan estos sistemas explicativos y sus nexos con el sistema biomédico respecto a dos problemas de salud reproductiva considerados como prioritarios por las mujeres que participaron de los autodiagnósticos realizados en el marco del proyecto ReproSalud: la "regla blanca" (descensos vaginales) y "los muchos hijos". Ambos problemas fueron seleccionados como los más importantes por un mayor número de organizaciones de base de las 185 comunidades quechuas y aymaras donde se realizaron autodiagnósticos (38% en ambos casos), mientras que los problemas relacionados con el embarazo y el sufrimiento en el parto (20%) se ubican en tercer lugar. Es importante señalar que las mujeres establecen estrechos nexos entre los tres problemas de salud que consideran prioritarios (tener "muchos hijos", regla blanca y sufrimiento en el parto). Así, tener muchos hijos es una causa de sufrimiento en el parto porque debilita la "madre" o útero y el sufrimiento en el parto puede provocarles regla blanca, debido a que la matriz se maltrata.

La anticoncepción: ¿cual será un método bueno para nosotras?

La planificación familiar y la anticoncepción son conceptos incorporado en la lógica de las mujeres que participaron de los estudios; la mayor parte de ellas señala que la causa de tener "muchos hijos" se debe a la ausencia de planificación familiar, mientras que una minoría refiere causas externas a su voluntad y control, como la voluntad divina o mandatos culturales (Yon, 2000). No obstante, una de las principales razones por las que no acceden a los denominados métodos anticonceptivos "modernos", se encuentra asociada a procesos que chocan con el concepto de bienestar de las mujeres quechuas y aymaras: la introducción de una sustancia o cuerpo extraño (como en el caso de los dispositivos intrauterinos); la interrupción del curso normal de un proceso fisiológico que tiene una función específica para asegurar la salud (en tanto se considera que el flujo menstrual permite la limpieza del cuerpo); la destrucción de la semilla del varón y/o de la mujer en su interior asociada a la putrefacción de su interior y al cáncer; las molestias o enfermedades asociadas a los métodos "modernos" que limitan el desarrollo de sus labores cotidianas e incluso las pondrían en riesgo de muerte.

Es importante señalar que si bien la explicación de las mujeres sobre las consecuencias negativas en su salud de los métodos anticonceptivos "modernos", está permeada fuertemente por sus sistemas explicativos, también incorpora y reinterpreta términos y conceptos del sistema de explicación biomédico o del discurso que el personal de salud (con una formación biomédica) emplea con ellas. Así, la idea de la destrucción de las semilla debido al uso de inyecciones, píldoras o T de cobre es constantemente atribuida a proveedores (as) de los servicios de salud oficiales, los que podrían estar simplificando los mecanismos de acción de los métodos "modernos" y sin proponérselo, terminan generando mayores temores a las mujeres.

Una segunda razón por la que las mujeres expresan que no usan métodos "modernos" es la oposición de sus esposos debido al temor a la infidelidad y a sus efectos en la salud de las mujeres. Sin embargo, las mujeres no asumen siempre de modo pasivo las imposiciones o desacuerdos de su pareja. Esto depende del convencimiento que ellas mismas tengan para usar métodos y a los recursos que posean para llevar adelante sus decisiones, sea persuadiendo a su esposo o actuando por su propia cuenta a escondidas de él. En varios casos, las mujeres aparecen tomando decisiones sobre el uso de la inyección, la T de cobre e incluso la ligadura de trompas, al margen y pese a la oposición del esposo. Las mujeres que tienen mayores certezas acerca de los efectos que tendrán los métodos anticonceptivos en su salud, asumen con menos temores el uso de métodos "modernos" y se encuentran en mejor posición para hacer efectivas sus preferencias frente a la oposición de su pareja.

De otra parte, la preferencia de las mujeres por el ritmo expresada en las encuestas de demografía y salud se ve corroborada en los estudios realizados, pero estos últimos aportan nuevos elementos para comprender las razones de su ineficacia en relación a los deseos de "cuidarse" de las mujeres. La ineficacia del ritmo se ha asociado mayormente a la imposición del varón de sus deseos sexuales en el marco de relaciones de género inequitativas; se ha prestado, sin embargo, poca atención a un aspecto que evidencian los estudios sobre sistemas explicativos: el hecho de que las mujeres y sus parejas usan el método del ritmo "al revés", debido a la fuerte asociación entre la menstruación y el periodo fértil ("días de peligro"). La información obtenida en los autodiagnósticos es corroborada por la encuesta de la Línea de Base, donde el 41% del total de usuarias del ritmo, señalan que su periodo fértil se encuentra cercano a la menstruación, mayormente después de la "regla" (35%) y en algunos casos antes o durante la menstruación. Esta cifra es más alta en Puno (departamento sur andino), donde alcanza a alrededor del 55% de las usuarias, tanto en la zona aymara como quechua. Se considera que la sangre de la mujer porta o constituye en sí la sustancia fértil de la mujer que contribuye a la formación del nuevo ser en la concepción. Se menciona que la sangre de la menstruación ejerce una función de limpieza de su cuerpo y queda aquella sangre ("buena") de la que se forma el bebe. A la vez, se concibe la menstruación como un momento en que el cuerpo se abre y, por lo tanto, permite el ingreso de la semilla o sustancia fértil masculina.

"La regla blanca" (descensos vaginales): visibilizando un problema

El descubrimiento y comprensión de problemas de salud reproductiva prioritarios para las mujeres, como la "regla blanca", que no aparecían en el escenario de la salud pública y, menos aún, en el de las prioridades trazadas para las zonas rurales, es otro de los resultados de los estudios cualitativos orientados a conocer y entender las necesidades y los propios sistemas explicativos de las mujeres. Los estudios de prevalencia realizados posteriormente a los primeros autodiagnósticos con mujeres de organizaciones comunitarias contrapartes del proyecto ReproSalud, que no son consideradas como grupos típicos de riesgo, presentan altos porcentajes de Infecciones del Tracto Reproductivo (ITRs), encontrándose vaginosis bacteriana en 40.8% de los casos (escala de Nugent), tricomoniasis en 16.5%, cervicitis micropurulenta en 29%, infección por clamidia en 6.8%, sífilis en 2.8% y gonorrera en 1.2% (García et al., 2000) [4] .

Para las mujeres andinas la "regla blanca" es una enfermedad que consiste en la presencia de descensos vaginales molestos y muchas veces con mal olor, asociados a un conjunto de síntomas que varían, como, ardor, picazón e irritación en los genitales, dolor al orinar y al tener relaciones sexuales, heridas en los genitales, dolores e inflamación del "vientre" (aludiendo a la zona del cuerpo donde se encuentran sus órganos reproductores), escalofríos, quemazón de los pies, fiebre, dificultad para caminar, dolor de cintura y de todo el cuerpo (que entra hasta los huesos). Así la regla blanca estaría aludiendo a ITRs, pero al parecer, también a síntomas asociados a infecciones urinarias. El descenso sería un producto de la "inflamación" o irritación - y en estados más graves "infección" que puede terminar en cáncer- de la matriz, los ovarios y en algunos casos también de la vejiga y los riñones. La infección se relaciona con tener los órganos malogrados, podridos, con pus. Las causas de la "regla blanca" están relacionadas con el sistema humoral, los golpes del esposo o producto de caídas, la higiene y el contagio, las cuales están a su vez vinculadas con las condiciones en que desempeñan cotidianamente sus roles de género en la casa y en la chacra, con los problemas de salud reproductiva que enfrentan (sufrimiento en el parto, sobreparto, prolapso, etc.) así como con las pocas posibilidades de tomar decisiones respecto a cuando y cómo tener relaciones sexuales y de evitar el maltrato de su pareja. A su vez, la regla blanca tiene como consecuencias inhabilitarlas para cumplir con sus responsabilidades cotidianas, siendo además motivo de vergüenza y rechazo de parte de su pareja. De este modo, la regla blanca no es solo una prioridad para las mujeres por la posibilidad de provocarles la muerte (por su asociación con el cáncer), sino porque afecta significativamente su capacidad de trabajo, su autoestima (el tema de la vergüenza frente a su pareja y los proveedores de salud es central) y las relaciones con su entorno inmediato. Se considera que es una enfermedad a la que están expuestas todas las mujeres y puede ser crónica, en tanto comparten similares condiciones de vida y se ubican en relaciones de género inequitativas.
Es importante señalar que él concepto de "cáncer" habría sido tomado del sistema biomédico, pero se hallaría resignificado, aludiendo fundamentalmente a una enfermedad grave que puede causar la muerte y se expresa en el pudrimiento de sus órganos internos. La asociación entre descensos y cáncer, si bien se expresa en una consistente lógica de inflamación y pudrición interna en el sistema explicativo de las mujeres, requiere ser explorada en el discurso biomédico y en el de quienes serían sus voceros autorizados en las comunidades rurales, ya que esta es una constante tanto en las comunidades andinas como en las amazónicas, donde es posible que se haya resignificado. Asimismo, la identificación de la higiene como una causa de la regla blanca coincide con el discurso de los prestadores de salud entrevistados en el estudio complementario de calidad de atención realizado por Anderson (2001).

Aspectos poco trabajados

Un aspecto poco trabajado en los estudios en mención, así como en los otros que listo en la primera página, es el análisis del cuerpo como metáfora de las relaciones y el ordenamiento social. A decir de Douglas (1982), el cuerpo es una forma simbólica poderosa, en tanto que es una superficie sobre la que se inscriben las reglas, las jerarquías y los conceptos. Excepciones son el estudio de Larmé (1998) realizado en el sur andino, el cual analiza las relaciones entre el sistema de género y las concepciones etnomédicas, llegando a la conclusión de que éstas simbolizan y refuerzan las inequidades de género. Otra excepción es el trabajo sobre narrativas de aflicción desarrollado por Anderson (2000), el cual analiza las dolencias de diferentes partes del cuerpo de las mujeres como metáforas que expresan procesos y relaciones sociales, y/o un intercambio entre el cuerpo y el mundo natural o espiritual del entorno.

Otra limitación de los estudios sobre sistemas explicativos, es el escaso abordaje crítico de las teorías, significados y prácticas de la biomedicina (y de quienes serían los portadores de sus sistemas explicativos) en tanto, como señala Mishler (1981), es también una "subcultura con sus creencias institucionalizadas, valores y prácticas". Ello se debería fundamentalmente al cuestionable supuesto de que ya existe conocimiento sobre ella y que su validez universal se encuentra debidamente sustentada. Uno de los pocos estudios que indaga por los modelos explicativos de los proveedores de salud es el citado estudio de calidad de atención de Anderson (2000), el cual muestra que los proveedores de salud en las áreas rurales andinas se sirven no de lo biológico, sino del mundo social y relacional de los pobladores rurales para elaborar muchas de sus explicaciones acerca de las causas de sus problemas de salud. Algunos de ellos habrían sido impactados por las diferencias que perciben entre su forma de vida y la de las personas de la comunidad, siendo el contacto con ellos traumático en algunos casos. Quizá ésta sería la razón por la que hacen grandes esfuerzos para usar su conocimiento del entorno para explicar los problemas de salud. Un resultado interesante podría ser, como lo señala la autora, que éstos encuentren motivos para dudar de la capacidad explicativa de la biomedicina que aprendieron.

2. MÁS ALLÁ O ADEMÁS DE LAS BRECHAS CULTURALES Y LOS CONOCIMIENTOS

Los hallazgos de los estudios realizados muestran un panorama complejo en el cual la "brecha cultural" no es siempre el único y decisivo factor que explica las dificultades de las mujeres para acceder a los servicios de salud oficiales. Los estudios realizados nos hablan más bien de varios factores relacionados entre sí. Mencionamos aquí dos fundamentales que destacan en el estudio complementario de ReproSalud sobre calidad de atención: a) la competencia técnica de los proveedores(as) y la capacidad resolutiva de los servicios del sistema oficial de salud; y b) las relaciones de poder entre prestadores y sistema de salud oficial y la población económica, social y culturalmente excluida.

La falta de capacidad resolutiva: casos críticos

Las mujeres que participaron de los autodiagnósticos reconocen el sistema de salud oficial como una necesidad y de hecho acuden a él en determinadas situaciones y para ciertos problemas de salud que consideran que no pueden resolver de otro modo, fundamentalmente en casos de gravedad o emergencia. El citado estudio sobre calidad de atención muestra que la eficacia es el principal componente de los modelos de calidad de las mujeres rurales [5] , mientras que los proveedores dan por sentada la eficacia de la solución técnica que ejecutan directamente o que proponen a la usuaria, siempre y cuando ella colabore en la ejecución a posteriori y fuera del establecimiento. Las usuarias no asumen sin mayores evidencias que cualquier tratamiento, dado por cualquier trabajador de un establecimiento de salud, será necesariamente eficaz (Anderson, 2001).

Para muchas de las mujeres rurales el parto es un evento que no pasa por los servicios de salud salvo cuando se ofrecen complicaciones graves. Según la última ENDES (2000), el 75% de mujeres que habitan en áreas rurales dan a luz en su casa y sólo el 29% han sido atendidos por personal profesional o técnico del sistema de salud oficial. Es frente a emergencias obstétricas que se tiene la expectativa que los servicios de salud ofrezcan una solución. Sin embargo, el sistema de salud está diseñado de tal modo, que los servicios de primer nivel - que son los más cercanos a la población-, no están en la capacidad de resolver las emergencias y muchas veces no posee un sistema de derivación eficaz (Movimiento Manuela Ramos, 1997; Diez, 1998; Anderson, 1999). Este tipo de experiencias, alimenta la desconfianza de las mujeres en los servicios de salud, en la medida en que no se muestran capaces de resolver aquello que se considera una ventaja o un aporte específico del sistema biomédico frente al tradicional. Una tarea pendiente es, entonces, re-pensar la estructura de las redes de servicios y sus sistemas de derivación, incluyendo a la comunidad, sus perspectivas, recursos y posibilidades de tomar decisiones en situaciones de emergencia.

Relaciones de poder: la lectura de las mujeres

Los autodiagnósticos que incorporamos en este texto, se realizaron entre el segundo semestre de 1996 y diciembre de 1999, coincidiendo con el periodo en que el Ministerio de Salud del Perú realizó campañas de esterilización quirúrgica, y con los años inmediatamente posteriores a éstas. Las campañas se llevaron a cabo en 1996 y 1997, dando lugar a serios cuestionamientos, quejas por irregularidades en la ejecución del Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar del Ministerio de Salud y denuncias por violaciones de derechos humanos, las cuáles han sido ampliamente documentadas por la Defensoría del Pueblo (1998, 1999) y CLADEM (1999).

Las mujeres han expresado su deseo de "cuidarse" para no tener muchos hijos y su disposición de usar un método anticonceptivo, e incluso algunas manifiestan la posibilidad de usar el que se les oferta en particular. Sin embargo, el sentirse obligadas por los servicios de salud alimenta su desconfianza acerca de los métodos mismos y de las intenciones y la competencia técnica de los(as) proveedores(as) y los servicios de salud oficiales. Así una mujer menciona:

Los efectos secundarios de los métodos percibidos como impuestos por los prestadores de salud son vistos por un sector de mujeres como consecuencia de su falta de cuidado y competencia (por no revisarlas bien, hacerles los análisis o explicarles bien) e incluso, como un indicador de una despreocupación por su salud. Sentirse obligadas a usar un método, sin tomar en cuenta sus temores y sin previa explicación detallada y culturalmente accesible de sus posibles efectos en la salud, estaría contribuyendo, pues, a que se incrementen sus temores y desconfianzas respecto a la gravedad de los efectos de los métodos "modernos" y a la calidad de los servicios de salud. El testimonio siguiente es una muestra de ello:

Como señala Ginsberg & Rapp (1995) (Citado por Hammer, 1996): "La gente puede desear las posibilidades presentadas por los nuevos recursos, pero rechazan los sistemas de control a los que están insertados". Es decir, puede que las mujeres quechuas y aymaras encuentren necesaria la anticoncepción e incluso los métodos "modernos" y que estén dispuestas a aclarar sus temores (como es el caso de varias participantes), debido a las posibilidades que les brindan de ya no tener muchos hijos. Sin embargo, el tener que someterse a un sistema donde encuentran presiones y exigencias del personal de salud unido a la desconfianza en su competencia técnica, podría estar provocando que ellas se desanimen e incrementen sus miedos y desconfianzas a los métodos, ya que quien provee y lo que es proveído (los métodos) son vistos como parte del mismo sistema. Los temores ya no necesariamente estarían relacionados al mecanismo de acción del método mismo, sino a la calidad de los procedimientos. Sólo algunas de las participantes explicitan una separación entre sus temores respecto a los métodos de aquéllos relacionados con los(as) proveedores(as), planteando la posibilidad de buscar un servicio alternativo, el cual se encontraría en este caso en el sector privado, pero al cual se hace más difícil acceder económicamente.

3. HACIA UNA RE-LECTURA DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD REPRODUCTIVA EN COMUNIDADES CULTURALMENTE DIFERENTES

A manera de conclusión, podemos señalar que los estudios sobre sistemas explicativos y prácticas de salud de las mujeres de comunidades andinas nos muestran que:

a) Existen elementos de los sistemas explicativos de las mujeres andinas que se diferencian significativamente de los de la biomedicina y contribuyen a explicar la falta de uso de los servicios de salud para prevenir o enfrentar sus problemas de salud reproductiva. Sin embargo, la situación de salud de las mujeres andinas y el acceso a los servicios de salud no tiene siempre como único o decisivo obstáculo lo que se ha denominado barreras culturales o la carencia de conocimientos biomédicos, siendo fundamentales la falta de capacidad resolutiva y competencia técnica (pese a las mejoras en la ampliación de la cobertura y la capacidad operativa de los servicios hechas en los últimos años), así como los sistemas de control y de poder que se imponen a las usuarias. Las mujeres encuentran algunas ventajas en la biomedicina y sí la consideran necesaria en algunas circunstancias o situaciones, pero no están dispuestas a enfrentar los riesgos de la falta de competencia técnica o de no tener un mínimo de control sobre lo que ocurre con sus cuerpos y sus vidas. Existe heterogeneidad en los sistemas explicativos de las mujeres, pero una de sus características es la incorporación - en diferentes grados, formas y con distintos resultados - de términos, conocimientos, conceptos y procedimientos que provienen del sistema oficial de salud. Asimismo, las lógicas de prevención y resolución de sus problemas de salud reproductiva suelen incluir algunas de las posibilidades que ofrecen estos servicios para evitar tener "muchos hijos", para curarse del agravamiento de la "regla blanca" (descensos vaginales) y sus complicaciones, o enfrentar circunstancias críticas asociadas al parto.

La incorporación de elementos de la biomedicina y la relación con el sistema biomédico no siempre han sido enriquecedoras, sino, por el contrario, también han sido desempoderantes y han tenido como consecuencias confusión, temores y mayores desconfianzas, en tanto los intercambios han sido desiguales y no han tomado en cuenta los conocimientos, necesidades y temores de la población.

b) Son evidentes los límites del modo en que se han entendido las denominadas barreras culturales, las cuales se han focalizado en la existencia de una cultura diferente que obstaculiza el acceso a los servicios y a los conocimientos de la biomedicina. Una reconceptualización tiene como telón de fondo no sólo la existencia de sistemas explicativos diferentes, sino sobretodo el tipo de relación que existe entre ellos y los sistemas de salud del cual forman parte. Las barreras culturales no estarían sólo en el terreno de las mujeres. Parte de las "barreras culturales" de los proveedores estarían relacionadas con la falta de respuesta del sistema de salud oficial a los temores y lógicas de las mujeres, así como sus dificultades para incorporar luego de un análisis crítico, prácticas que son parte de los conceptos de bienestar y salud de otros sistemas explicativos. En este sentido, resulta fundamental continuar desarrollando la veta planteada por Anderson en su estudio sobre calidad de atención, donde propone estudiar también los sistemas explicativos de los proveedores(as) de salud del sistema oficial, así como aquellos que éstos atribuyen a las mujeres y viceversa.

c) Las explicaciones de las mujeres sobre sus problemas de salud reproductiva aluden constantemente, de modo directo o figurado, a su situación de pobreza y a las inequidades de género que enfrentan, mostrando lo que ya ha sido evidenciado de muchos modos: que estas se encuentran a la base de las causas y posibilidades de prevención o curación de los mismos. Ni el sistema de salud tradicional, ni el oficial serán suficientes para hacerles frente.

d) De este modo, los estudios sobre etnomedicina son útiles no sólo para mostrar las sistemas explicativos de un "otro" desconocido y diferente, sino también, para: i) analizar sus relaciones con el sistema explicativo biomédico, sus encuentros, desencuentros, sincretismos y resignificaciones; así como ii) mostrar las limitaciones del sistema biomédico para resolver los problemas de salud reproductiva de las mujeres rurales y, lo más importante, dar cuenta de sus posibilidades de enriquecerse desde un diálogo crítico con otros sistemas de salud y sus propios supuestos y modelos.

A partir de estos hallazgos, quisiera dejar planteadas algunas reflexiones para repensar las intervenciones en salud reproductiva. Estas se ubican en el marco del debate sobre el acceso a derechos universales de las personas y colectividades excluidas social y culturalmente y nos remiten inevitablemente al tema de las capacidades del sistema de salud oficial y de la sociedad civil para enfrentar estos retos. También alimentan estas líneas la experiencia de trabajo comunitario de ReproSalud.

¿Diagnósticos interculturales y modelos de salud universales?

El marco normativo vigente en el Perú y los lineamientos de la reforma de salud, reconocen la responsabilidad del Estado de orientar el financiamiento público hacia acciones de salud pública y hacia la promoción del acceso universal a un paquete básico de prestaciones de salud para aquellos que nos están en capacidad de costear su atención en los servicios de salud. Se trata de garantizar que los(as) ciudadanos(as) más pobres accedan a los mismos derechos universales que el resto de ciudadanos(as). Las mujeres de estas comunidades consideran necesarios los servicios del sistema oficial de salud y esperan que puedan resolver los problemas de salud por los que ellas acuden. A la vez, los cuestionan y desconfían de ellos porque no incorporan sus necesidades (como la resolución de emergencias obstétricas), sus temores (como los relacionados a los métodos anticonceptivos), así como los conocimientos y prácticas que consideran saludables (como cuidarse del frío y tomar mates calientes en el momento del parto para mantener el equilibrio). Así, lo que cuestionan es una forma de relación, en la que no se es tomada en cuenta ni individualmente ni como colectividad.

Los estudios revisados nos muestran la coexistencia de diversos de sistemas explicativos y también las consecuencias de su incomunicación o subordinación, colocándonos ante el cuestionamiento de la universalidad de los modelos de atención en salud ¿Cómo evitar que el acceso universal a los derechos se traduzca en una homogenización de los distintos? ¿Cómo una forma de integrar a los(as) diferentes y excluídos(as) se convierte en otra forma de excluirlos y desconocerlos? El concepto de interculturalidad se empieza a asomar entonces para abordar esta problemática. Sin embargo, nos atrevemos a decir que sus implicancias no han sido suficientemente analizadas en el ámbito de la salud. El diálogo horizontal, el enriquecimiento mutuo y la capacidad de distanciamiento crítico de la propia cultura y no sólo de las otras, elementos que definen la interculturalidad, van mucho más allá del reconocimiento de la diversidad cultural, sobre lo cual existe consenso - por lo menos a nivel de los lineamientos de políticas y programas de salud reproductiva -. La interculturalidad supondría enriquecer los modelos de atención en salud sobre la base de un diálogo entre ciudadanos con iguales derechos. ¿Cómo es posible que se realice este diálogo cuando se constata la existencia de ciudadanos de primera, segunda y tercera clase y se asume la validez universal de un solo sistema de salud? Aquí vale la pena retomar el concepto de ciudadanía diferenciada que propone Iris Young (1989), el cual implicaría la existencia de medidas institucionales para el reconocimiento y representación explícitos de los grupos oprimidos, así como la existencia de políticas diferenciadas dirigidas a atender a los grupos excluídos o discriminados para enfrentar sus desventajas y posibilitar su inclusión y participación en las instituciones sociales (López, 1997). Retomando esta perspectiva, una forma de entender la construcción y el ejercicio de la ciudadanía en el ámbito de la salud es la participación de representantes de los diversos grupos culturales y etnias en las instituciones públicas a nivel de la toma de decisiones en el diseño, el monitoreo y evaluación de los servicios. De otro lado, plantea la integración de políticas de salud con aquellas dirigidas a la superación de la pobreza y las desigualdades de género.

Otro debate es el de la colisión de los derechos humanos con el derecho a la diferencia, es decir, qué ocurre cuando en nombre del derecho a la diversidad cultural y a los intereses colectivos de los pueblos, se violan derechos considerados universales basados en necesidades básicas compartidas por todos y que son fundamentales para el pleno desarrollo de la vida humana (Heise et. al, 1999). Con relación a este debate, el movimiento de mujeres ha evidenciado que los intereses colectivos a los que aluden los culturalistas muchas veces no toman en cuenta los intereses de las mujeres. Usualmente el relativismo aparece para restringir y no para ampliar los derechos de las mujeres. Entonces, hace falta considerar tanto los intereses colectivos de los pueblos, como los de las mujeres y otros grupos en desventaja. La Plataforma de Beijing reconoce la diversidad étnica, religiosa y cultural, pero también insta a que se adopten medidas para eliminar prejuicios y prácticas consuetudinarias que favorecen la vigencia de estereotipos de inferioridad para las mujeres. Asimismo, los gobiernos se comprometen a condenar la violencia contra la mujer y abstenerse de invocar ninguna costumbre, tradición o consideración de carácter religioso para eludir las obligaciones con respecto a su eliminación. (Montaño, 1996). Sin embargo, el debate no ha sido agotado. Una solución a estas contradicciones es, desde la perspectiva de Giusti, buscar un "consenso dialéctico" que resulte del reconocimiento de un conjunto de reglas comunes, para el que no sea necesario renunciar a los principios de la propia cosmovisión cultural. Las declaraciones de los Derechos Humanos, los Consensos de Cairo y Beijing, en la medida en que han sido reconocidas y firmadas por estados particulares, serían, según este autor, una forma de consenso dialéctico (Giusti, 1999).

Desde la sociedad civil: la ciudadanía activa

Como lo señala López (1997), otro de los debates sobre el concepto de ciudadanía es el balance entre derechos y responsabilidades. El concepto de ciudadanía tal como lo planteaba Marshall (1964), en tanto que pone énfasis en los derechos y no en las responsabilidades y la obligación de participar en la vida pública, habría dado lugar a lo que se ha denominado una ciudadanía pasiva homogeneizadora. Frente a ello se propone reemplazar el ejercicio pasivo de los derechos ciudadanos con el ejercicio activo de responsabilidades ciudadanas y el desarrollo de ciertas virtudes ciudadanas como el civismo y la participación pública (Lopez, 1997).

En el contexto de la reforma de salud, que implica una restricción del rol del Estado, abordar este tema adquiere aún mayor vigencia. El debate sobre cuánto y qué corresponde al Estado y a los ciudadanos(as) no está cerrado, pero es evidente que la posibilidad de ejercer las responsabilidades y desarrollar virtudes ciudadanas depende también de barreras estructurales que dificultan el acceso a oportunidades de desarrollo personal y colectivo.

La participación y responsabilidad de las mujeres en el tema de la salud tiene una larga data. Las políticas de salud contemplan la corresponsabilidad de las personas y la comunidad en la salud individual y colectiva, habiendo sido las mujeres quienes fundamentalmente se han hecho cargo de la implementación de actividades funcionales a los objetivos y metas del sistema de salud oficial. Sin embargo, ni ellas ni los varones de su comunidad han ejercido el derecho ni la responsabilidad de participar en el diseño o evaluación de los servicios. Actualmente existe representación de la comunidad en los CLASS del Programa de Administración Compartida, pero la naturaleza de estos comités les permite incursionar fundamentalmente a nivel de su gestión.

La posibilidad de ejercer una ciudadanía activa, de participar social y políticamente en defensa de los propios derechos individuales y colectivos, implica el desarrollo de una conciencia de estos derechos y capacidades que permitan negociar con el Estado y otros sectores de la sociedad civil. El desarrollo de estas capacidades ha sido impulsado desde el trabajo de diversas instituciones de la sociedad civil, lo que merece una reflexión especial, pues nos ofrece un ejemplo de cómo los resultados de las investigaciones sobre sistemas explicativos pueden ser el punto de partida de un proceso empoderador, de construcción y apropiación de conocimientos para ejercer derechos, así como de visibilización de agendas locales propias. Ello dista mucho de considerar los estudios de corte antropológico como funcionales al sistema de salud oficial, para "aculturar" con más facilidad a la población, sin dialogar con sus perspectivas y sin reconocer que sus concepciones y prácticas pueden enriquecer los modelos de atención existentes. Así, por ejemplo, las investigaciones realizadas en el marco de ReproSalud han servido para diseñar un proceso educativo que parte de las prioridades y conocimientos de las mujeres en relación a sus problemas de salud reproductiva y promueve la autoreflexión sobre ellos. Estos estudios han contribuido, también, a la identificación de agendas locales y la elaboración de recomendaciones para políticas y programas con una perspectiva intercultural y de derechos. La estrategia educativa tiene como punto de partida un reconocimiento de los conocimientos propios y a la vez ofrece conocimientos biomédicos que dialogan críticamente con los de mujeres y varones, teniendo como punto de llegada una reflexión sobre los derechos sexuales y reproductivos y sobre los contextos de relaciones de género y con los prestadores de salud que favorecen o dificultan su ejercicio. Al componente educativo le sigue el proceso de conformación de redes de defensoras de los derechos sexuales y reproductivos que tienen como rol el de la vigilancia social. Este último busca potenciar habilidades de liderazgo y negociación y tiene como base el proceso educativo, pues éste último les permite a las mujeres conocer mejor el sistema explicativo biomédico y sus posibilidades para enfrentar sus problemas de salud reproductiva, favorece un diálogo más equitativo con sus propios modos de entender el cuerpo y la salud, así como la reflexión sobre los derechos y responsabilidades que tienen individual y colectivamente frente a ellos.

Referencias bibliográficas: